福建兴易建设发展有限公司“4·6”罗玉梅物体打击死亡事故调查报告

2017年4月6日上午9时许,稀土高新区包头市黄河龙城C-13-01#地块项目工程(又称为颐嘉学院)施工现场,福建兴易建设发展有限公司发生一起物体打击事故,造成一人死亡。接到事故报告后,区工信安监局、建设环保局(建设)、万水泉镇和工会等部门有关人员赶赴事故现场进行了调查取证。

   根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关法律、法规的规定,成立了由区工信安监局、建设环保局(建设)、公安分局、监察局、万水泉镇和工会等部门组成的“福建兴易建设发展有限公司‘4.6’物体打击死亡事故调查组”(以下简称事故调查组),并邀请了区检察院派员参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故的原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故责任单位基本情况

单位名称:福建兴易建设发展有限公司

法定代表人:张秋团

企业类型:有限责任公司

公司地址:福建省福州市闽清县白樟镇白樟街50号-621

注册资本:壹亿圆整

统一社会信用代码:91350124337646616D

公司成立日期:2015年05月14日

营业期限:2015年05月14日至长期

经营范围:建筑幕墙工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、模板脚手架工程、特种工程、市政工程、房屋建筑工程、房屋拆迁工程、城市园林绿化工程、土石方工程、钢结构工程、水利水电工程、城市及道路照明工程、路基与路面工程、铁路、道路、隧道、桥梁工程建筑、港口工程、码头工程、管道工程、体育场地工程、室内外建筑装饰装修工程设计与施工及劳务分包;建筑智能化系统、安防监控系统、通信系统安装及维护;水产品、农产品、日用品、电子产品、服装鞋帽、家用电器、工艺品、首饰、花卉、装饰材料、机械设备销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

   资质情况:

   (1)建筑业企业资质证书

   营业执照注册号:91350124337646616D

注  册  编  号:D335007225

有    效    期:至2020年11月15日

   资质类别及等级:市政公用工程施工总承包叁级

                   防水防腐保温工程专业承包贰级

                  钢结构工程专业承包叁级

                  模板脚手架专业承包不分等级

                  建筑装修装饰工程专业承包贰级

                  建筑幕墙工程专业承包叁级

                  建筑工程施工总承包叁级

                  消防设施工程专业承包贰级

(2)安全生产许可证

编    号:(闽)JZ安许证字〔2015〕FZ013-2

许可范围:建筑施工

有 效 期:2015年12月17日至2018年12月16日

   二、事故发生时间2017年4月6日上午9时许

三、事故发生地点:包头市黄河龙城C-13-01#地块(又称为颐嘉学院)项目工程2号楼西南侧施工现场

四、事故类别:物体打击

五、事故等级:一般事故

六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

姓名

性别

年龄

工作

单位

文化

程度

伤害

部位

伤害

程度

就业

类型

直接经济损失

罗玉梅

1969年

福建兴易建设发展有限公司

初中

死亡

合同工

约100万

七、工程概况

包头市黄河龙城C-13-01#地块项目工程(又称为颐嘉学院,以下统称为颐嘉学院)是由包头市颐嘉教育发展有限公司开发的商业楼盘,该项目工程主要包括7栋多层建筑,总建筑面积约24800平方米,总投资约为人民币99650000元整。该项目施工单位为福建兴易建设发展有限公司,监理单位为福州三利建设监理有限公司

建设单位与施工单位约定的工程内容为:项目所有建安、室外配套、构筑物、红线围墙、自发包人移交场地现状到项目用过验收的全部内容及发包人临时指定或增加的工作内容(发包人另行发包的工程除外)。该项目于2016年7月份开工建设,当年11月底停工,计划复工时间为2017年4月15日。

八、事故经过

2017年4月1日,福建兴易建设发展有限公司颐嘉学院工程项目经理胡敬燊,通知该项目工程泥水班班组长范钢强安排手下工人到工地现场清理建筑垃圾、维护和检修机械设备,为工地正式复工做准备。2017年4月5日,范钢强将胡敬燊安排的工作交代给了手下瓦工班长林兴建,要求其带领工人到工地现场清理建筑垃圾、维护和检修机械设备。2017年4月6日上午9时许,林兴建带领罗玉梅、程光钟等四名工人来到颐嘉学院工地,并做出工作安排:安排罗玉梅在2号楼西南侧筛沙子,程光钟检查、调试2号楼西南侧的砂浆搅拌机,自己和另外两人清理楼层内的建筑垃圾。程光钟在林兴建安排完工作后,就来到2号楼西南侧的砂浆搅拌机处调试、检查该设备。程光钟发现该搅拌机上料斗里有凝固的水泥砂浆粘附在上料斗底部,为了清理上料斗里凝固的水泥砂浆,程光钟首先到搅拌机侧方控制面板处,给该搅拌机通了电,然后按下上料斗升起按键,把上料斗升到上止点,然后程光钟喊在旁边筛沙子的罗玉梅过来帮忙,罗玉梅过来后程光钟安排她站在料斗坑边上用铁锹敲打上料斗底部,通过敲打振动使上料斗里凝固的水泥砂浆剥落,在罗玉梅敲打上料斗的时候,程光钟又按下搅拌机滚筒转动按键,然后到搅拌机前方的出料口观察上料斗敲打下来的凝固的水泥砂浆块是否能从出料口搅出来,就在这个时候,程光钟突然听到搅拌机后面有东西坠落的声音,之后程光钟绕到搅拌机后面上料口处,看到罗玉梅在砂浆搅拌机料坑内,上料斗已坠落并压在罗玉梅的后胸处。随后,程光钟呼喊附近三名工友一同将罗玉梅救出,并拨打120。由于工地位置偏远,为了节省抢救时间,没有等120到场,福建兴易建设发展有限公司安排车辆将罗玉梅送至云龙骨科进行抢救,经过约一个小时的抢救,抢救无效死亡。

九、事故原因分析:

事故发生后,事故调查组本着实事求是的原则,对事故现场进行了认真勘察,对事故发生单位及其有关人员进行了仔细询问,并对收集的各种证据进行审查后认定:

(一)直接原因(详见专家技术原因分析)

1、搅拌机料斗提升至上止点后,未用保险销锁牢,由于搅拌机受到震动原因导致操作手柄滑塞松脱,外刹车带固定料斗失效,造成料斗坠落

2、程光钟违反搅拌机操作规程,在没有用保险销锁牢的情况下安排罗玉梅用铁锹敲打已提升至上止点的上料斗底部,导致料斗坠落

3、罗玉梅安全意识淡薄,违反搅拌机操作规程,擅自进入搅拌机上料斗已提升至上止点的上料斗料坑内冒险作业,被坠落的上料斗砸中

(二)间接原因:

1、福建兴易建设发展有限公司安全教育和培训不到位,导致员工程光钟、罗玉梅未能熟知和认真履行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

2、福建兴易建设发展有限公司在该工程项目上的主要负责人及安全管理人员安全监管管理不善、监督检查不到位,没有及时发现和消除施工现场的安全隐患。

、事故性质

经事故调查组综合分析事故直接原因和间接原因后认定:福建兴易建设发展有限公司“4.6”物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。

十一、事故责任分析及对事故责任单位和责任人的处理建议

(一)罗玉梅 福建兴易建设发展有限公司颐嘉学院项目工程泥水班瓦工小工。安全意识淡薄,违反搅拌机操作规程,擅自进入搅拌机上料斗已提升至上止点的上料斗料坑内冒险作业违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品第五十五条从业人员应当接受安全生产教育和培训,掌握本职工作所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力”、《建设工程安全生产管理条例》第三十三条“作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程,正确使用安全防护用具、机械设备等《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2012)第8.2.8条:“料斗提升时,严禁作业人员在料斗下停留或通过;当需要在料斗下方进行清理或检修时,应将料斗提升至上止点并用保险销锁牢等规定,是事故的直接责任人。鉴于罗玉梅在事故中死亡,不对其进行责任追究。

(二)程光钟 福建兴易建设发展有限公司颐嘉学院项目工程泥水班瓦工小工。未受过搅拌机操作规程相关培训,不掌握搅拌机操作规程。在进行搅拌机操作过程中,违反操作规程,在没有用保险销锁牢的情况下安排罗玉梅用铁锹敲打已提升至上止点的上料斗底部,导致料斗坠落违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的”规定,建议对程光钟处以行政罚款。

(三)林兴建 福建兴易建设发展有限公司颐嘉学院项目泥水班瓦工班长。作为罗玉梅、程光钟等人现场作业的直接领导人,安全监护不力,对施工现场安全管理不善,没有及时发现、制止罗玉梅、程光钟违章作业行为。违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构及安全生产管理人员履行下列职责:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查安全生产事故隐患,提出改进安全生产管理的建议、(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为第四十三条第一款“生产经营单位安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查处理情况应当如实记录在案”等有关规定,负管理责任,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的”规定,建议对林兴建处以行政罚款。

(四)范钢强 福建兴易建设发展有限公司颐嘉学院项目工程泥水班班组长。作为颐嘉学院项目工程现场瓦工施工负责人,未认真履职,安全检查不到位,安全监护不力,对施工现场安全管理不善,未按照公司安全生产规章制度的规定,组织班组人员学习工地作业过程中使用机械设备的安全技术操作规程。未认真落实公司安全技术交底要求,组织召开安全班前会,提出安全要求和注意事项,并对使用的机具、设备、防护用品和作业环境进行认真检查,在工程项目中没有及时发现的安全隐患并排除处理。违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构及安全生产管理人员履行下列职责:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查安全生产事故隐患,提出改进安全生产管理的建议、(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为第四十三条第一款“生产经营单位安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查处理情况应当如实记录在案”等有关规定,负管理责任,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的”规定,建议对范钢强处以行政罚款。

(五)吴祖坤 福建兴易建设发展有限公司颐嘉学院项目工程专职安全员。在项目工程中未认真履职,安全检查不到位,安全监护不力,对施工现场安全管理不善,没有及时排查生产安全事故隐患并排除处理。违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构及安全生产管理人员履行下列职责:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查安全生产事故隐患,提出改进安全生产管理的建议、(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为第四十三条第一款“生产经营单位安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查处理情况应当如实记录在案”和《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款“专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患,应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告;对违章指挥、违章操作的,应当立即制止”等有关规定,负管理责任,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的”规定,建议对吴祖坤处以行政罚款。

(六)胡敬燊 福建兴易建设发展有限公司颐嘉学院项目工程项目经理。对项目工程施工安全负全面责任,是施工单位项目工程安全生产的第一责任人。在项目工程中未认真履职,未严格落实本单位的安全生产责任制和规章制度,对施工现场安全监管不善,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作全面负责”、第十七条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产负有下列职责:(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款“施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任,对建设工程项目的安全施工负责,落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,确保安全生产费用的有效使用,并根据工程的特点组织制定安全施工措施,消除安全事故隐患,及时、如实报告生产安全事故”等规定,对事故负领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”规定,建议对胡敬燊处以行政罚款。

(七)福建兴易建设发展有限公司 该项目工程施工单位。安全教育和培训不到位,未教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;对施工现场管理不善,安全检查不到位,对施工过程中存在的隐患没有及时发现和消除。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”规定,建议对福建兴易建设发展有限公司处以行政罚款

在本起事故中,如有构成刑事责任的责任人,建议由公安机关依法追究刑事责任。

十二、预防事故发生的措施

(一)福建兴易建设发展有限公司要进一步落实安全生产主体责任,加大对员工的安全教育和培训力度,严格督促员工执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,加强对作业现场的安全管理和监督检查,在近期内开展一次全覆盖、无死角的安全生产大检查,发现并消除事故隐患。大检查结束后,要将大检查开展情况报送至区建设工程质量与安全监督站。同时,事故隐患排查治理情况要如实记录并向施工现场从业人员通报。

(二)福建兴易建设发展有限公司要组织领导职工认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、国务院《建设工程安全生产管理条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关安全生产的法律法规,深刻吸取事故教训,防止类似事故再次发生。

                        福建兴易建设发展有限公司

                    “4.6物体打击死亡事故调查组    

                                   2017年5月18日


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