包头市建龙管道有限责任公司“7·14”李根荣起重伤害死亡事故调查报告

2017年7月14日0点30分许,稀土高新区万水泉镇二道沙河西侧同官村段道路旁,包头市建龙管道有限责任公司发生一起起重伤害事故,造成一人死亡。接到事故报告后,区工信安监局、公安分局、建设环保局(建设)和万水泉镇等部门有关人员迅速赶赴事故现场,开展了事故调查处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关法律、法规的规定,成立了由稀土高新区工信安监局、公安分局、建设环保局(建设)、纪工委监察局、工会和万水泉镇等部门组成的“包头市建龙管道有限责任公司‘7·14’李根荣起重伤害死亡事故调查组”(以下简称事故调查组),事故调查组邀请稀土高新区检察院派员参加,并聘请了事故涉及相关领域方面的专家组成专家组参加事故技术调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故的原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

事故责任单位基本情况

单位名称:包头市建龙管道有限责任公司

法定代表人:李泽林

企业类型:有限责任公司

公司地址:内蒙古自治区包头市青山区厂前路二电厂西

注册资本:人民币贰仟肆佰柒拾壹万伍仟伍佰元

统一社会信用代码:91150204626443348D

公司成立日期:1999年6月3日

营业期限:1999年6月3日至2019年6月2日

经营范围:钢筋砼构件生产、建筑材料、水泥制品的生产;排水管安装;水泥混凝土制品、橡胶制品、压力钢管和压力钢岔管、球墨铸铁管、3PE涂料钢管、钢材、有色金属、水泥、化工产品(不含危险品)的销售;制造业、建筑业、水利环境和公共设施管理业、电力、燃气及水利供应投资。

注:该公司为包头市青建水泥制品有限责任公司和宁夏青龙管业有限公司合资成立的独立法人企业,与包头市青建水泥制品有限责任公司同在一个厂区内。

二、事故发生时间2017年714日凌晨030分许

三、事故发生地点:稀土高新区万水泉镇二道沙河西侧同官村段道路旁

四、事故类别:起重伤害

五、事故等级:一般事故

六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

姓名

性别

出生年月

工作单位

文化程度

伤害程度

就业

类型

直接

经济损失

李根荣

1971年4月

包头市青建水泥制品有限责任公司

初中

死亡

合同工

约150万元

七、事故涉及预应力排水管采购、拉运及装卸等情况

(一)预应力排水管采购、拉运及装卸情况

2017年7月8日,包头市建龙管道有限责任公司与包头城建集团股份有限公司签订了工矿产品购销合同,为包头城建集团股份有限公司在万水泉镇二道沙河西侧同官村段未正式开工的包头市排水收集系统配套改造工程施工3标段项目储备施工材料。合同约定包头市建龙管道有限责任公司负责供应DN1600型直径1.6米、长5米的预应力排水管,且管材的运输、装卸、装卸工人、装卸设备以及相关费用全部由包头市建龙管道有限责任公司自行承担。

(二)事故关联汽车起重机以及操作人员的基本情况

事故关联汽车起重机车牌号为蒙B48355,车型号为中联牌ZLJ5299JQZ25F型,最大额定起重重量25000kg,为李文义自有。汽车起重机操作人员为李文义,男,1965年6月6日生,户籍所在地为内蒙古包头市九原区沙河镇铁西小区六街自建2栋付19号,现住址为包头市九原区荣茂第一城1号楼701室,驾驶证准驾车型为A2。2017年3月16日,李文义与包头市建龙管道有限责任公司签订了《外雇车辆吊运协议书》,约定李文义为包头市建龙管道有限责任公司进行装卸工作。

八、事故地点高压电线情况及电力设施保护区相关规定

(一)事故地点高压电线情况

事发时高压线为前变918前海线,南北走向,电压等级10千伏,采用规范电杆单杆架设。

(二)电力设施保护区

根据《电力设施保护条例》第十条第一项“架空电力线路保护区:导线边线向外侧水平延伸并垂直于地面所形成的两平行面内的区域,在一般地区各级电压导线的边线延伸距离如下:

   1----10千伏 5米         35----110千伏 10米

   154----330千伏 15米     500千伏 20米

在厂矿、城镇等人口密集地区,架空电力线路保护区的区域可略小于上述规定。但各级电压导线边线延伸的距离,不应小于导线边线在最大计算弧垂及最大计算风偏后的水平距离和风偏后距建筑物的安全距离之和”;可认定,事发时作业范围在电力设施保护区内(详见事故技术原因分析报告附件2)

(三)相关行政许可情况

根据《电力设施保护条例》第十七条“任何单位或个人必须经县级以上地方电力管理部门批准,并采取安全措施后,方可进行下列作业或活动:(二)起重机械的任何部位进入架空电力线路保护区进行施工”。

包头市建龙管道有限责任公司在电力设施保护区域内进行吊装作业时未经县级以上地方电力管理部门批准。

九、事故经过

2017年7月13日下午14点左右,包头市建龙管道有限责任公司销售部长伍晓强通知公司发货员张永锋,要求其安排运输车辆及卸货用的起重设备给包头城建集团股份有限公司运送、装卸预应力排水管。张永锋接到通知后,安排汽车起重机操作员李文义和货车司机李根荣、郝宏光、李雄等人进行预应力排水管拉运、装卸作业。

当晚23点30分左右,李文义、李根荣等人到达事故现场,由于现场未安排专门的卸货工人,李根荣等货车司机为了尽早卸完货物回家,所以开始协助李文义进行吊装作业。具体分工为:李文义负责操作汽车起重机,李雄负责在货车上往排水管两侧挂吊钩,李根荣和郝宏光负责将吊至地面的排水管摘除吊钩。李文义、李根荣等人在进行吊装作业时,现场无吊装指挥、调度和安全管理人员。7月14日凌晨00点30分左右,当李文义驾驶起重机把一根排水管吊至地面后,李根荣在排水管东侧摘吊钩时,李雄突然听到李根荣喊了一声后跌倒在地,并看到李根荣一侧吊钩上方吊绳有火花。李雄马上喊郝宏光和李文义一起来到李根荣身旁,当时李根荣趴在地面上,处于昏迷状态,随后李文义等人对李根荣进行了简单的急救并拨打了120急救电话,120到达事故现场后,李根荣经现场抢救无效死亡。

十、事故原因分析

事故发生后,事故调查组本着实事求是的原则,对事故现场进行了认真勘察,对事故发生单位及其有关人员进行了仔细询问,并对收集的各种证据进行审查后认定:

   (一)直接原因(详见专家技术原因分析)

李文义夜间照明不足的情况下,操作汽车起重机在电力设施保护区内冒险进行水泥管道吊装作业,由于起重机吊绳与10千伏高压线小于安全距离,导致李根荣在摘除吊钩时高压电线线路放电,致使其触电死亡。

   (二)间接原因

1、包头市建龙管道有限责任公司安全生产责任制不健全,未建立分管销售副总、发货员等员工的安全生产责任制,未组织制定公司外销产品厂外卸货等环节的安全生产规章制度,相关方管理制度落实不到位,销售部门作为外销产品厂外卸货环节的安全管理部门,安全管理存在盲区、漏洞。

2、包头市建龙管道有限责任公司在事故地点进行水泥管道装卸作业前,未对作业环境进行勘察分析,未编制吊装作业施工组织设计在电力设施保护区内作业未经县级以上地方电力管理部门批准且未采取相应的安全防范措施的情况下,组织在电力设施保护区进行水泥管道吊装作业

3、包头市建龙管道有限责任公司未对李文义、李根荣等事故现场参加吊装作业的人员进行相应的安全技术交底及安全教育培训,致使李文义、李根荣等人未能熟悉和掌握正确的操作规范和事故预防措施

4、包头市建龙管道有限责任公司安全监督检查不到位,在进行水泥管道吊装作业时,现场未安排专门人员对作业过程进行安全管理。

十一、事故性质

经事故调查组综合分析事故直接原因和间接原因后认定:“包头市建龙管道有限责任公司‘7·14’李根荣起重伤害死亡事故”是一起生产安全责任事故。

   十二、事故责任分析及对事故责任单位和责任人的处理建议

(一)李文义 汽车起重机司机,在夜间照明不足的情况下,操作汽车起重机在电力设施保护区内冒险进行水泥管道吊装作业,由于起重机吊绳与10千伏高压线小于安全距离,导致李根荣在摘除吊钩时高压电线线路放电,致使其触电死亡。违反了《电力设施保护条例》(国务院第239号令)第十七条:任何单位或个人必须经县级以上地方电力管理部门批准,并采取安全措施后,方可进行下列作业或活动:(二)起重机械的任何部位进入架空电力线路保护区进行施工和《建筑施工起重吊装作业安全技术规范》(GJG276-2012)第3.0.5条“吊装作业区四周应设置明显标志,严禁非操作人员入内。夜间施工必须有足够的照明”、第3.0.16条“起重机靠近架空输电线路作业或在架空输电线路下方行走时,必须与架空输电线始终保持不小与国家现行标准《施工现场临时用电安全技术规范》(GJG46-2012)规定的安全距离。当需要在小于规定的安全距离范围内进行作业时,必须采取严格的安全保护措施,并应经供电部门审查批准”等规定。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的”规定,建议由稀土高新区工信安监局对李文义实施行政处罚。

(二)张永锋 包头市建龙管道有限责任公司发货员,具体负责销售货品运输、装卸的车辆及人员安排。未认真履职,未安排经过吊装培训的作业人员和专门人员进行本起事故的吊装作业和现场安全管理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”和第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实”等规定,建议包头市建龙管道有限责任公司依据企业有关规定对张永锋进行处罚。

(三)伍晓强 包头市建龙管道有限责任公司销售部部长,发货员张永锋的直接领导,具体负责与购货单位签订销售合同,以及安排销售货品的运输、装卸事宜。未认真履职,

对张永峰未安排经过吊装培训的作业人员和专门人员进行本起事故的吊装作业和现场安全管理的行为失察;未对本起事故涉及的相关方作业人员进行安全技术交底以及安全教育培训,未对相关方作业现场进行安全检查和管理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”、第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实”以及公司内部《货物运输安全管理制度》和《相关方管理制度》等有关规定,建议包头市建龙管道有限责任公司依据企业有关规定对伍晓强进行处罚。

(四)毛崇友 包头市建龙管道有限责任公司销售副总经理,负责公司产品的销售及相应的售后服务(售后货品的运输、装卸等事宜)工作。在生产经营过程中未认真履职,

对其分管部门及下属伍晓强等人的违规行为失察;未严格落实本单位的安全生产规章制度,对吊装作业安全管理不善,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患。违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构及安全生产管理人员履行下列职责:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查安全生产事故隐患,提出改进安全生产管理的建议第四十三条第一款“生产经营单位安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查处理情况应当如实记录在案”等有关规定。建议包头市建龙管道有限责任公司依据企业有关规定对毛崇友进行处罚。

(五)麻海钦 包头市建龙管道有限责任公司总经理。对本单位安全生产工作负全面责任,是本单位安全生产的第一责任人。在生产经营过程中未认真履职,未建立健全本单位的安全生产责任制,安全管理存在盲区、漏洞,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作全面负责”、第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产负有下列职责:(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定,建议由稀土高新区工信安监局对麻海清实施行政处罚。

(六)包头市建龙管道有限责任公司 在事故地点进行水泥管道装卸作业前,未对作业环境进行勘察分析,未编制吊装作业施工组织设计,在未经县级以上地方电力管理部门批准且未采取相应的安全防范措施的情况下,违规组织在电力设施保护区进行水泥管道吊装作业;吊装作业前未对李文义、李根荣等参加吊装作业的人员进行相应的安全技术交底及安全教育培训;安全监督检查不到位,在进行水泥管道吊装作业时,现场未安排专门人员对作业过程进行安全管理;安全生产责任制和安全生产规章制度不健全,安全管理存在盲区、漏洞。违反了《电力设施保护条例》(国务院第239号令)第十七条:任何单位或个人必须经县级以上地方电力管理部门批准,并采取安全措施后,方可进行下列作业或活动:(二)起重机械的任何部位进入架空电力线路保护区进行施工”、中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化建设,提高安全生产水平,确保安全生产”第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施《建筑施工起重吊装作业安全技术规范(GJG276-2012)》第3.0.1条“必须编制吊装作业施工组织设计,并应充分考虑施工现场的环境、道路、架空电线等情况。作业前应进行技术交底;作业中,未经技术负责人批准,不得随意更改。”、第3.0.16条“起重机靠近架空输电线路作业或在架空输电线路下方行走时,必须与架空输电线始终保持不小与国家现行标准《施工现场临时用电安全技术规范》(GJG46-2012)规定的安全距离。当需要在小于规定的安全距离范围内进行作业时,必须采取严格的安全保护措施,并应经供电部门审查批准”规定,是事故的主体责任单位。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款规定,建议由稀土高新区工信安监局包头市建龙管道有限责任公司实施行政处罚

(七)在本起事故中,如有构成刑事责任的责任人,建议由公安机关依法追究刑事责任。

十三、预防事故发生的措施

(一)包头市建龙管道有限责任公司要进一步落实安全生产主体责任,按照国家“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求,建立健全安全生产责任制等规章制度,加大对员工的安全教育和培训力度,严格督促员工执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。此外,要加强对货物运输、装卸相关人员及运输、装卸设备的安全监管工作,尤其是在进行吊装等危险作业时,要提前制定方案加强吊装作业相关人员的安全教育培训及安全技术交底,指派专门人员对作业过程进行安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实

(二)包头市建龙管道有限责任公司要组织领导职工认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》、国务院《电力设施保护条例》、《建筑施工起重吊装作业安全技术规范》(GJG276-2012)和《起重机械安全规程》(GB 6067.1-2010)等有关安全生产的法律法规和行业标准,深刻吸取事故教训,防止类似事故再次发生。

包头市建龙管道有限责任公司

“7·14”李根荣触电死亡事故调查报告

2017年98


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