东方希望包头稀土铝业有限责任公司“8·10”于有何高处坠落死亡事故调查报告

20178108时30分许,东方希望包头稀土铝业有限责任公司热电部350MW机组8#锅炉停炉检修时,发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。接到事故报告后,区工信安监局、公安分局等单位有关人员赶赴事故现场,开展了事故调查处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关法律、法规的规定,成立了由区工信安监局、公安分局、监察局、园区建设管理局和工会等部门组成的“东方希望包头稀土铝业有限责任公司8·10于有何高处坠落死亡事故调查组”(以下简称事故调查组)。事故调查组邀请区检察院派员参加,并聘请了建筑施工、电厂、安全工程等方面的专家组成专家组参加事故技术调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证以及对事故涉及的相关人员进行了询问,查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人的处理建议,并针对事故的原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议报告如下:

一、事故责任单位基本情况

  企业名称:东方希望包头稀土铝业有限责任公司

   统一社会信用代码:91150291740146937K

   注册资本:人民币叁拾陆亿壹仟万元

   法定代表人:张轮大

   企业经济类型:其他有限责任公司

企业地址:包头市稀土高新区希望工业园区

企业经营范围:原铝、铝锭、稀土铝、铝板、铝棒、铝合金、铝母线、精铝及其加工产品的生产与销售;碳素制品、硫酸铵的生产与销售;氧化铝、蒸汽的销售;废水、废气、废渣的销售及综合利用;钢结构制作、安装,机械设备的安装;经营本企业自产产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务,(但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外),其他国家法律法规允许的经营项目;供电,供热。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

   二、事故发生时间:2017810830分

三、事故发生地点:东方希望包头稀土铝业有限责任公司热电部350MW机组8#锅炉

   四、事故等级:一般事故

五、事故类别:高处坠落

六、事故人员伤亡及直接经济损失情况:

姓名

性别

出生年月

工作单位

文化程度

伤害程度

就业类型

直接

经济损失

于有何

1969年4月

巴彦淖尔市锦星建筑安装有限公司

初中

死亡

临时工

约160万元

七、发生事故锅炉情况

事故发生锅炉为东方希望包头稀土铝业有限责任公司热电部(以下简称稀铝热电部)350MW机组8#锅炉,该锅炉为武汉锅炉股份有限公司设计、制造的自然循环、一次再热、四角切圆燃烧、单炉膛平衡通风、固态除渣汽包炉。锅炉采用紧身封闭、全钢架“Π”型布置。锅炉采用全密封结构,炉膛由Φ60×7.5MM的全焊接膜式水冷壁组成,炉膛断面尺寸为14212mm×14212mm,炉室净高57.5m,炉膛截面积为202㎡,炉膛容积为9549.37m³,顶棚管中心标高64m,水冷壁下联箱标高6.5m,汽包中心线标高68.5m。炉膛高热负荷区域采用内螺纹管膜式水冷壁,水循环方式为自然水循环。

八、8#锅炉检修情况

本次发生事故的350MW机组8#锅炉检修是稀铝热电部2016年年底确定的一次计划性C级常规检修,检修项目包括:水冷壁清洗冲洗;锅炉四管检查;燃烧器检查;捞渣机更换导轮、挂板以及油系统检查空预器冲洗、漏风处理;制粉系统更换部分管道;C、E磨煤机常规检修。2017年8月7日,东方希望包头稀土铝业有限责任公司向内蒙古自治区电网调度中心申请并得到批复同意,于8月8日02:00至8月17日23:00停运8#锅炉进行C级常规检修。此次炉内受热面检修工作平台采用铝合金升降平台,该铝合金升降平台搭设单位为巴彦淖尔市锦星建筑安装有限公司,2016年年底该公司与东方希望包头稀土铝业有限责任公司签订了《热电部155MW、350MW机组炉膛铝合金检修平台搭设工程》施工合同,合同约定由该公司负责2017年稀铝热电部1-8号锅炉检修过程中在炉膛内搭设铝合金检修平台。

九、8#锅炉检修前准备工作情况

(一)8#锅炉停炉后清除炉膛内结焦情况

2017年8月8日8#锅炉按计划停运后,热电部未按照企业《350MW机组#7、8锅炉检修制度》中关于检修前准备工作相关规定,炉膛内是否存在结焦情况进行确认并进行焦块清理工作,导致顶部过热器上存在焦块的实际情况未被发现和清理,致使事故发生。事故发生后,公司采用了内窥镜从锅炉顶部伸入到垂直分布的过热器中检查结焦情况的技术手段。    

(二)稀铝热电部对铝合金检修平台搭设人员安全技术交底情况及相关作业票办理情况

安全技术交底情况:在于有何等铝合金检修平台搭设人员进入8#锅炉炉膛内进行施工作业前,热电部锅炉车间综合一班检修班长张保春对相关作业人员口头进行了安全技术交底,内容为:进入施工现场要文明施工,系好安全带,取得作业许可之后方可作业。未告知锅炉内施工作业存在结焦块高处坠物的安全风险,以及应采取相应的安全防范措施和应急处置方法。

   作业票办理情况:巴彦淖尔市锦星建筑安装有限公司在进入8#锅炉炉膛内进行施工作业前,向稀铝热电部分别办理了《包铝电厂热力机械工作票》、《高处作业票》和《受限空间作业票》,但是稀铝热电部在上述作业票的危险辨识分析内容中,均未提到作业过程存在结焦块高处坠物的安全风险,安全措施及应急措施中也无防范高处坠物的相关内容。

   十、事故经过

2017年8月10号上午8点,巴彦淖尔市锦星建筑安装有限公司在稀铝热电部350MW机组8#锅炉炉膛铝合金检修平台搭设工程的现场负责人郑连兵带领于有何、任志成等六名工人,进入到8号炉炉膛内先期搭建好的约12.6m高的脚手架操作平台,开始搭建铝合金检修平台,事故发生前,于有何在脚手架操作平台北侧固定铝合金检修平台钢丝绳,任志成在于有何南侧约2m位置处固定钢丝绳,8点30分左右,从炉膛上方掉落一块焦块砸到脚手架操作平台中心位置处,造成脚手架坍塌,脚手板成锥型散落,随后炉膛内灰尘弥漫视野不清,待郑连兵和其他工友从12.6m高的炉膛人孔出来清点人数后发现于有何和任志成没能从12.6m高的炉膛人孔出来,郑连兵和其他工友马上下到炉膛下方2米高的捞渣机位置处寻找于有何和任志成,当郑连兵等人下到捞渣机位置处时,发现任志成已经自行从捞渣机内出来了,其脸部只是轻微划伤(后经送往医院检查,无其他部位受伤),后经寻找,发现于有何侧身躺在捞渣机里,头朝北、脚朝南被散落的脚手板挤住,处于半昏迷状态,随后于有何被郑连兵等人抬出捞渣机并送往医院抢救,后经抢救无效死亡。

   十一、事故原因分析

事故发生后,事故调查组本着实事求是的原则,对事故现场进行了认真勘察,对事故发生单位及其有关人员进行了仔细询问,并对收集的各种证据进行审查后认定:

(一)直接原因:

稀铝热电部在8#锅炉停炉检修前,未按规定对炉内结焦情况进行仔细检查,在炉膛上方垂直分布的过热器上仍存在大块结焦的情况下,委派巴彦淖尔市锦星建筑安装有限公司施工人员进入炉膛内搭设铝合金检维修平台,结焦块掉落砸到脚手架操作平台中心位置处,造成脚手架坍塌,脚手板成锥型散落,导致于有何从12.6米位置的脚手架操作平台坠落至炉膛底部约2米的捞渣机内,造成死亡。(详见技术原因分析报告)

(二)间接原因:

1、东方希望包头稀土铝业有限责任公司安全生产规章制度落实不到位,未严格按照公司制定的锅炉检修规定,对炉膛内结焦情况进行仔细检查并除焦。

2、东方希望包头稀土铝业有限责任公司安全技术交底工作不到位,在巴彦淖尔市锦星建筑安装有限公司组织施工人员进入炉膛内施工作业前,未明确告知炉膛内作业过程中存在结焦块高处坠物的安全风险,也没有对此提出相关的安全防范措施以及应急处置方法。

3、东方希望包头稀土铝业有限责任公司特殊作业相关作业票中安全风险分析不到位,8#锅炉炉膛内进行施工作业前办理的《包铝电厂热力机械工作票》、《高处作业票》和《受限空间作业票》等作业票中,均未辨识分析作业过程存在结焦块高处坠物的安全风险,安全措施及应急措施中也无防范高处坠物的相关内容。

   十二、事故性质:

经事故调查组综合分析事故直接原因和间接原因后认定:东方希望包头稀土铝业有限责任公司“8·10”于有何高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

   十三、事故责任分析及对事故责任单位和责任人的处理建议:

(一)郭小社 东方希望包头稀土铝业有限责任公司热电部主要负责人,8#锅炉检修过程中未认真履职,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,对锅炉检修的规章制度监督落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作全面负责第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产负有下列职责:(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患规定,对事故发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定,建议由区工信安监局对郭小社实施行政处罚。

(二)东方希望包头稀土铝业有限责任公司其他相关责

任人 热电部锅炉车间经理胡海涛、热电部锅炉车间本体班班长常青寅综合一班检修班长张保春等人,未认真履职,在锅炉检修过程中执行公司制定的锅炉检维修规章制度和作业票制度不到位,安全交底不清。建议由东方希望包头稀土铝业有限责任公司依照企业内部管理规定对本起事故中的相关责任人进行处罚。

(三)东方希望包头稀土铝业有限责任公司 未按规定落实本单位热电部锅炉检维修的规章制度,安全管理不善,监督检查不到位,没有及时发现和消除安全隐患;对施工单位安全技术交底不到位特殊作业相关作业票中安全风险分析不全面。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”《电力安全工作规程》(第一部分:热力和机械)(GB26164.1-2010)第8.2.1条进入燃烧室进行清扫工作前,应先通过人孔、手孔、看火孔等处向热灰和焦渣浇水。检修工作负责人及清扫工作负责人应检查耐火砖、大块焦渣有无塌落的危险,遇有可能塌落的砖块和焦渣,应先用长棒从人孔或看火孔等处打落第8.2.7工作人员进入燃烧室进行检修工作前,检修工作负责人必须检查燃烧室是否能安全地进行工作,并检查燃烧室和第一段烟道内的灰和焦渣是否已清扫干净,然后才允许工作人员进入燃烧室。如需对锅炉进行紧急检修而未能预先清扫燃烧室时,工作负责人必须先查明燃烧室内确实没有悬挂着的大块焦渣,没有积存着的热灰和焦渣,没有损坏的炉墙、石旋砖等以及其他可能落下的物件,并按第8.1.1、8.1.2、8.1.3条的要求,检查各项安全措施,确认无误后,始可允许工作人员进入燃烧室规定,是事故的主体责任单位。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“ 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定。建议由区工信安监局对东方希望包头稀土铝业有限责任公司实施行政处罚

在本起事故中,如有构成刑事责任的责任人,建议由公安机关依法追究刑事责任。

   十四、预防事故发生的措施

(一)东方希望包头稀土铝业有限责任公司要认真总结事故发生原因,一要深挖事故反映出的企业自身存在的管理问题,完善制度、责任到人、严格落实;二要加大技术改造,一方面研究安全、合理的结焦块排查和清除的技术手段,确保不再出现结焦块的高处坠落情况;另一方面要学习、借鉴同行业先进单位的环形平台搭设方法,从技术手段减少事故发生的概率。

(二)东方希望包头稀土铝业有限责任公司要深刻吸取事故教训,组织领导职工认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《电力安全工作规程》(GB26164.1-2010)等有关安全生产的法律法规,加强学习,提高安全生产的履职能力,防止类似事故再次发生。

东方希望包头稀土铝业有限责任公司  

               “8·10”于有何高处坠落死亡事故调查  

                         2017年912


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