张荣基个人非法生产经营造成“7·26”贾京川触电死亡事故调查报告

2017年7月26日10点30分许,稀土高新区万水泉镇交界营村正北路北三区4号院内,张荣基在未取得营业执照的情况下,租用他人院落进行非法生产经营活动过程中发生一起触电死亡事故,造成一人死亡。接到事故报告后,区工信安监局、公安分局和万水泉镇等单位有关人员赶赴事故现场,开展了事故调查处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关法律、法规的规定,成立了由区工信安监局、公安分局、监察局、万水泉镇和工会等部门组成的张荣基个人非法生产经营造成7·26’贾京川触电死亡事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组邀请区检察院派员参加,并聘请了电气自动化、安全工程等方面的专家组成专家组参加事故技术调查工作。事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘查、调查取证以及对事故涉及的相关人员进行了询问,查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人的处理建议,并针对事故的原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故责任人员基本情况

张荣基,男,1991年生人,河北省邢台市隆尧县人,身份证号码:130525199101063655,租用稀土高新区万水泉镇交界营村正北路北4号院内房屋,非法从事汽车刹车鼓加工、销售活动。

二、事故发生时间:20177月26日上午10时30分许。

三、事故发生地点:稀土高新区万水泉镇交界营村正北路北三区4号院内。

四、事故类别:触电

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

姓名

性别

年龄

工作单位

职务

死亡日期

籍贯

直接经济损失

贾京川

41

   无

工人

20177月26日

河北省邢台市隆尧县

  约80万

六、张荣基非法生产经营情况

2017年4月10日,张荣基以个人名义租用万水泉镇交界营村正北路北4号院内东侧房屋。5月份,张荣基在未取得营业执照等相关手续的情况下,购买相关加工设备和汽车刹车鼓半成品件,雇佣贾京川、张翔鹏和马腾鹏等7名工人非法从事汽车刹车鼓加工、销售活动。张荣基为主要负责人,具体负责生产和销售。

发生事故房屋布局及配电情况

事故房屋情况:发生事故房屋位于万水泉镇交界营村正北路北4号院内东侧,房屋结构为单层彩钢结构,南北长约88米,东西宽约14.5米,檐高4米左右。南半区用于储存弃料。张荣基租用该房屋北半部分,面积约为700平米左右,在该区域东北侧有三台车床,用于打磨抛光半成品的汽车刹车鼓,西南侧用于堆放成品及半成品汽车刹车鼓。(详见技术原因分析报告附件2图1

房屋配电情况:发生事故院落西侧房屋设置一台500千伏安动力变压器及低压配电室,事故房屋设置一配电箱,电源引自西侧房屋配电室,从事故房屋南侧配电箱顺东墙(离地面2米高)敷设4根铝芯电线,供事故房屋内三台车床用电,电压为380V。在每台车床东侧墙上设一空气开关,从空气开关上接线柱各引若干临时线供临时用电器使用。事现场东墙北侧第一空气开关下接线柱引出两趟临时线,一趟用于车床尾部电葫芦用,另一趟沿东墙引到空气开关北侧2.7米位置处,线头裸露,电压为220V,合闸时处于带电状态。(详见技术原因分析报告附件2图2

、事故经过

2017年7月26日上午9点左右,贾京川、张翔鹏和马腾鹏三人来到事发地点开始干活,贾京川在3号车床上对汽车刹车鼓的半成品件进行打磨、抛光,张翔鹏和马腾鹏在1号车床南侧,用角磨机对半成品的汽车刹车鼓进行打磨、抛光并进行喷漆、码放。10点30分左右,贾京川在3号车床东北侧突然喊了一声,张翔鹏和马腾鹏听到声音后赶去查看,马腾鹏首先发现贾京川倒在地上,怀疑是触电,马上告诉张翔鹏拉闸断电,张翔鹏到房屋南侧总闸处拉了闸也来到贾京川身旁,当时贾京川头朝北、脚朝南仰面躺在3号车床东北侧、距房屋东墙约0.7米位置处,口吐白沫,意识模糊,处于半昏迷状态,身旁有一台倒着的落地式电风扇(后马腾鹏为抢救贾京川,将该台电风扇移至距事故地点房屋东墙往西约2.7米位置处)和一卷电工用胶带。张翔鹏随即马上拨打了120急救电话,为了节省抢救时间,张翔鹏和马腾鹏把贾京川抬到了院里的电三轮车上,然后骑电三轮送贾京川去医院,在去医院的路上遇到了120急救车,贾京川经120急救医生抢救无效当场宣布死亡。

九、事故原因分析:

事故发生后,事故调查组本着实事求是的原则,对事故现场进行了认真勘察,对事故发生单位及其有关人员进行了仔细询问,对收集的各种证据进行审查,并根据专家组事故发生过程还原结论死者应是在用房屋东墙上裸露的带电导线直接缠绕连接电风扇插头时,电流从左手大拇指和虎口部位进入、从右手大拇指部位出,导致触电死亡(详见专家技术原因分析)。后认定:

(一)直接原因

1、贾京川安全意识薄弱,违章、冒险进行用电作业,用房屋东墙上裸露的带电导线(电压220V)直接连接电风扇插头,给电风扇供电,违反了《安全用电导则》(GB/T13869-2008)“第6.15条 插拔插头时,应保证电气设备和电气装置处于非工作状态,同时人体不得触及插头的导电极,并避免对电源线施加外力”

2、作业现场用电管理混乱,事故发生区域没有正规的电源插座用于电风扇电源接电,而是使用裸露带电导线(电压220V)直接连接电风扇电源插头,违反《安全用电导则》GB/T13869-2008“第6.16条 插头与插座应按规定正确接线,插座的保护接地极在任何情况下都必须单独与保护线可靠连接。严禁在插头(座)内将保护接地极与工作中性线连接在一起”和“第7.3条 当电气装置拆除时,应对原来的电源端作妥善处理,不应留有任何可能带电的外露可导电部分”。

(二)间接原因:

1、张荣基在未取得营业执照等其他相关手续的情况下,法从事汽车刹车鼓加工的生产经营活动。

2、张荣基用于加工汽车刹车鼓的房屋,未按相关规范铺设电气线路,电气设备用电管理混乱,安全管理措施严重缺失,不具备安全生产法和有关法律、法规和国家标准或行业标准规定的安全生产条件。

3、张荣基在非法从事汽车刹车鼓生产经营活动过程中,未接受相关安全教育培训,不具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力,且安全管理严重缺失,未建立必要的安全生产规章制度,未对雇佣的贾京川等工人进行安全教育培训,对作业现场安全管理不善、监督检查不到位,没有及时发现和消除作业现场的安全隐患。

、事故性质:

经事故调查组综合分析事故直接原因和间接原因后认定:张荣基个人非法生产经营造成“7·26”贾京川触电死亡事故是一起安全生产责任事故。

十一、事故责任分析及对责任人的处理建议:

(一)贾京川 为张荣基雇佣的工人,安全意识薄弱,违章、冒险进行用电作业,用房屋东墙上裸露的带电导线(电压220V)直接连接身旁落地式电风扇插头,给电风扇供电,造成了触电死亡。违反了违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品第五十从业人员应当接受安全生产教育和培训,掌握本职工作所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力等规定,是事故的直接责任人。鉴于贾京川在事故中死亡,不对其进行责任追究。

(二)张荣基 该起事故中汽车刹车鼓加工、销售的主要负责人。在未取得营业执照等其他相关手续的情况下,非法从事汽车刹车鼓生产经营活动用于加工汽车刹车鼓的房屋,未按相关规范铺设电气线路,电气设备用电管理混乱,安全措施严重缺失,不具备安全生产法和有关法律、行政法规和国家标准或行业标准规定的安全生产条件。此外,张荣基未接受相关安全教育培训,不具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力,且安全管理严重缺失,未建立必要的安全生产规章制度,未对雇佣的贾京川等工人进行安全教育培训,对作业现场安全管理不善、监督检查不到位,没有及时发现和消除作业现场的安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的,不得从事生产经营活动”规定,对事故负主要责任。根据中华人民共和国安全生产法》第九十条第一款 生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入,致使生产经营单位不具备安全生产条件的,责令限期改正,提供必需的资金;逾期未改正的,责令生产经营单位停产停业整顿。第二款 有前款违法行为,导致发生生产安全事故的,对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分,对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关 规定追究刑事责任。建议由区工信安监局对张荣基处以行政罚款。

在本起事故中,如有构成刑事责任的责任人,建议由公安机关依法追究刑事责任。

   预防事故发生的措施:

一、万水泉镇要牵头组织相关部门,依法取缔该起事故中张荣基非法加工、经营汽车刹车鼓单位。妥善处理作业现场涉及到用电缺陷的电气设备和裸露线头,防止衍生事故的发生。

二、万水泉镇要充分调动基层安监员力量组织开展对辖区内各行政村、分公司院落出租情况的巡查、排查,按照“打非治违”的要求依法严厉惩治类似于本起事故的将院落、场所出租给不具备安全生产条件的企业或个人从事非法生产经营活动的行为。同时,要充分利用广播、网络等媒体作用,加大宣传力度,教育和引导居民知法、懂法、守法,发动涉及出租院落的村民自查自纠,发现问题及时上报,从源头上杜绝安全生产违法违规行为。

三、万水泉镇要结合近期开展的安全生产大检查工作,加强对辖区内微小企业的检查力度,重点规范其安全生产规章制度及操作规程的制定与执行、人员的教育培训、作业现场用电和设备设施的规范管理等方面,杜绝类似事故发生。

                                 

张荣基个人非法生产经营造成

7·26”贾京川触电死亡事故调查组

                                  2017年8月16日


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