徐州通域空间结构有限公司“10·28”高处坠落死亡事故调查报告

 

2017年10月28日上午1020分许,稀土高新区包头小白河温泉度假区水上乐园馆网架工程工地,徐州通域空间结构有限公司发生一起高处坠落事故,造成两人死亡。接到事故报告后,稀土高新区管委会有关领导带领区工信安监局、公安分局、建设局万水泉镇等单位第一时间赶赴事故现场开展事故现场处置工作。

   根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《包头稀土高新技术产业开发区管委会关于授权稀土高新区工信安监局(安监)调查处理生产安全一般事故的决定》(包开管发〔2016〕40号)等规定,成立了由土高新区工信安监局、包头市建设工程安全监督站、区建设环保局(建设)、公安分局、纪工委监察局、工会和万水泉镇等部门以及建筑施工领域方面专家组成的“徐州通域空间结构有限公司‘10·28’高处坠落死亡事故调查组及专家组”(以下简称事故调查组)。事故调查组邀请稀土高新区检察院派员参加事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故的原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故责任单位基本情况

单位名称:徐州通域空间结构有限公司

法定代表人:刘宪生

企业类型:有限责任公司

公司地址:徐州经济开发区(通域集团院内)

注册资本5500万元整

统一社会信用代码:91320301759654843D(10/10)

公司成立日期:2004年0322

营业期限:2004年0322 长期

经营范围:建筑金属网架、钢结构、膜结构、建筑用压型金属板材、幕墙工程、屋面工程制造、安装(凭资质证书经营),工程设计,技术服务;地基与基础工程施工;金属材料、建筑材料销售;承包境外钢结构工程和境内国际招标工程;上述境外工程所需的设备、材料出口;建筑工程、市政工程施工;工程勘察设计;工程管理服务;机械设备租赁;对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

   资质情况:

1、建筑业企业资质证书

  1)证  书  编  号:D132015508

   有    效    期:至20210105

       资质类别及等级:钢结构工程专业承包壹级

  (2)证  书  编  号:D232046365

   有    效    期:至20201221

       资质类别及等级:建筑幕墙工程专业承包贰级

  (3)证  书  编  号:D332032184

   有    效    期:至20201231

       资质类别及等级:地基基础工程专业承包叁级

2、安全生产许可证

  编    号:(苏)JZ安许证字〔2005030042-5  

  许可范围:建筑施工

  有效期:2016年1222日至20191221

   二、事故发生时间2017年1028日上午1020分许

三、事故发生地点:稀土高新区包头小白河温泉度假区水上乐园馆网架工程工地

四、事故类别:高处坠落

五、事故等级:一般事故

六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

姓名

性别

出生年月

工作

单位

文化

程度

伤害

程度

就业

类型

直接经济损失

高志毓

1989年8月

徐州通域空间结构有限公司

高中

死亡

合同工

合计约200万元

夏彦柱

1975年12月

徐州通域空间结构有限公司

高中

死亡

合同工

七、工程概况

(一)工程基本情况

包头小白河温泉度假区水上乐园馆网架工程(以下简称“小白河网架工程”)项目是由内蒙古川泽旅游发展有限公司开发的建设项目,施工单位为徐州通域空间结构有限公司,监理单位为包头市弘誉工程监理有限公司。项目施工内容主要包括:网架主结构、次结构、屋面系统及墙面系统的搭设与安装。工程总投资约为人民币19575914.4元整。项目开工日期为2017年7月20日,计划总工期为95天。截至到事故发生时,该项目网架安装的施工内容已经完毕,已于10月24日开始进行屋面板的铺设工作。

(二)网架工程相关技术参数

网架投影面积23378平米,四周边柱标高7.5米,网架内部共有柱点9根,高度分别为12.00米、16.50米、18.00米、17.5米,网架最大高度29.724米。基础以上部分:网架基本形式为正方四角锥螺栓球节点网架,网架支承形式:下弦柱点支承,抗震设防为乙类,双层彩钢板维护加100mm厚玻璃丝保温棉。网架钢管采用Q345B钢,螺栓球采用45#钢锻造成型,封板、锥头采用Q345B钢,套筒:采用Q345B钢。屋面系统采用彩色压型钢板:上板0.6mm、下板0.5mm、加100mm厚玻璃丝保温棉。檩条采用冷弯薄壁C型钢、Z型钢,钢结构除锈等级为Sa2.5,然后六小时内喷涂环氧富锌底漆一道,环氧云铁中间漆二道,聚氨酯面漆二道。网架最大杆件为φ325*22,最大螺栓为M85,最大螺栓球为BS350mm,屋面板选用YX28-145-820,墙板选用YX28-205-900,彩板外板0.6mm、内板0.5mm。

     八、网架结构顶部屋面板铺设的有关情况

   (一)屋面板铺设情况

按照该项目施工组织设计,徐州通域空间结构有限公司在网架结构顶部铺设屋面板采取中间向两侧的铺设方法进行安装(详见图三所示)。屋面板的制作由设置在网架结构东侧与网架结构中间位置相同高度的压板操作平台进行现场压制,压板操作平台设置的金属板压型机,将彩涂钢板卷进行连续的开卷、剪切、辊压成型,施工人员一字东西排开站在网架结构顶部中间位置,将辊压成型的屋面板拉拽铺设在网架结构顶部中间位置,然后再人工南北方向拉拽、平移进行铺设。

(二)屋面板铺设时采取的安全措施情况

徐州通域空间结构有限公司在网架结构顶部铺设屋面板过程中,网架结构顶部中间位置东西通长设置了一根安全母绳,并为铺设屋面板的施工人员配备了安全带、安全帽等劳动防护用品。在屋面板铺设过程中,当施工人员站在网架结构中间位置从压板操作平台东西导移屋面板时,施工人员的安全带可以固定在安全母绳上,当施工人员南北拉拽、平移屋面板时,如果移动距离大于施工人员身上安全带固定到安全母绳上的活动范围(约3米左右)时,施工人员需要从安全母绳上解开安全带,再进行屋面板的移动、铺设工作,这一期间,施工人员身上的安全带不与任何部位连接固定。

按照该项目施工组织设计规定,安全母绳要随着屋面板铺设进行同步平移。事故发生时,安全母绳距夏彦柱、高志毓掉落的水平距离约为40米。

(三)屋面板铺设人员安全教育培训及安全技术交底情况

安全教育培训情况:事故发生后,事故调查组调取了徐州通域空间结构有限公司对入场作业人员的培训记录以及询问了事故相关人员,显示徐州通域空间结构有限公司虽然对夏彦柱、高志毓等施工人员进行了三级安全教育培训工作,但是培训内容中未提到过网架结构顶部屋面板铺设作业时,安全母绳的使用方法以及施工人员应采取相应的安全措施。此外,徐州通域空间结构有限公司在进行屋面板铺设这一分项施工作业前,安全员李磊只是口头对施工人员强调了安全注意事项,事故发生后,经对部分负责屋面板铺设的施工人员进行询问了解,除班组长王权外均不知安全母绳需要随屋面板铺设进行同步平移使用。

安全技术交底情况:该项目上负责安全技术交底人员为技术负责人孙朋,在孙朋不在该项目工地期间,项目经理王再意将安全技术交底工作安排给安全员李磊负责,李磊在具体进行安全技术交底时,并未按照施工组织设计中关于屋面板安装的安全技术措施要求,向夏彦柱、高志毓等屋面板铺设人员进行安全技术交底,并通过书面方式予以确认。

、事故经过

2017年10月28日上午730分左右,小白河网架工程项目工地班组长王权组织夏彦柱、高志毓、蒋亮等30余名班组施工人员召开班前会,会上王权交代了当天具体施工的内容,并强调施工过程中戴好安全帽、系好安全带等安全注意事项。开完会后,王权带领班组施工人员从水上乐园馆网架西侧爬梯上到网架结构顶部,施工人员东西方向一字排开开始进行屋面板铺设作业。按照王权安排,夏彦柱、高志毓到达网架顶部西侧位置进行屋面板的铺设。在施工人员铺设了四五张屋面板后,约10点20分左右,正当夏彦柱、高志毓等人将一张宽0.9米、长约100米的屋面板从顶部中间位置拉拽、平移至B轴至C轴间、距B轴约4米的轴线部位时,突然刮起一股大风将工人们正在拉拽、平移的屋面板吹了起来,处于轴线西侧位置的夏彦柱、高志毓被风刮起的屋面板从12-14米高的网架结构上拍落至地面沟槽内,夏彦柱右侧的工友蒋亮发现夏彦柱坠落地面后,马上用对讲机通知在东侧干活的王权,王权过来发现有人坠落到地面沟槽后,马上下到地面进行查看,当时夏彦柱头向南脚向北脸部向上躺在水上乐园馆内西南角地面沟槽中,安全帽已经摔碎,意识模糊;高志毓头向南脚向北侧躺在距夏彦柱东侧约2米的沟槽内。王权马上打电话通知项目副经理徐庆,约半小时后,徐庆和一名工人开车将高志毓和夏彦柱送往包钢医院,夏彦柱、高志毓经抢救无效于当日中午死亡。

、事故原因分析:

事故发生后,事故调查组本着实事求是的原则,对事故现场进行了认真勘察,对事故发生单位及有关人员进行了仔细询问,并对收集的各种证据进行审查后认定:

(一)直接原因(详见专家技术原因分析)

1、夏彦柱、高志毓等施工人员在屋面板铺设作业过程中未将随身佩戴的安全带进行可靠的固定。

2、徐州通域空间结构有限公司在网架结构上铺设屋面板的过程中,未按照施工组织设计中关于屋面板安装的安全技术措施要求,将安全绳随着屋面板铺设过程进行同步平移,导致施工人员无法将随身佩戴的安全带与安全绳固定。

(二)间接原因:

1、徐州通域空间结构有限公司未按照施工组织设计中关于屋面板安装的安全技术措施要求,进行屋面板铺设作业施工。

2、徐州通域空间结构有限公司安全教育培训和安全技术交底不到位,在进行屋面板铺设这一分项施工作业前,并未按照施工组织设计中关于屋面板安装的安全技术措施要求,向夏彦柱、高志毓等屋面板铺设人员进行相应的安全教育培训以及安全技术交底,并通过书面方式予以确认。

3、徐州通域空间结构有限公司对施工现场管理不善,安全监督检查不到位,未能及时发现并消除施工人员在安全带未与安全母绳固定的情况下,进行屋面板铺设作业的安全隐患。

4、事故当天天气突变、阵风猛烈,徐州通域空间结构有限公司未根据不同施工阶段以及事故当天的气候变化,在施工现场采取针对性的安全施工措施。

十一、事故性质

经事故调查组综合分析事故直接原因和间接原因后认定:徐州通域空间结构有限公司10·28高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

   十二、事故责任分析及对事故责任单位和责任人的处理建议

(一)夏彦柱、高志毓 徐州通域空间结构有限公司小白河网架工程施工人员。在屋面板铺设作业过程中,安全意识薄弱,在未将随身佩戴的安全带进行可靠固定的情况下,冒险在网架结构顶部进行屋面板的铺设作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品和《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号令)第三十三条“作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程,正确使用安全防护用具、机械设备等”等规定,鉴于夏彦柱、高志毓在事故中死亡,不对其进行责任追究。

(二)王权 徐州通域空间结构有限公司小白河网架工程现场施工班班组长。作为本班组安全生产的第一责任人,对施工现场安全管理不善,安全监护不力;未按照施工现场安全岗位职责的规定,严格落实施工组织设计中关于屋面板铺设的安全技术措施要求,未组织施工人员将安全母绳随着屋面板铺设过程进行同步平移,在施工人员安全带未能固定到安全母绳的情况下,违章指挥班组成员进行屋面板铺设作业违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品和《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号令)第三十三条“作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程,正确使用安全防护用具、机械设备等”等规定建议由公安机关立案侦查,依法追究其刑事责任。

(三)李磊 徐州通域空间结构有限公司小白河网架工程专职安全员,负责该项目的安全生产管理工作,在技术负责人不在该项目工地期间,兼职履行安全技术交底工作。未认真履职,安全教育培训不到位,安全技术交底不清,在进行屋面板铺设这一分项施工作业前,未按照施工组织设计中关于屋面板安装的安全技术措施要求,向夏彦柱、高志毓等屋面板铺设人员进行相应的安全教育培训以及安全技术交底,并通过书面方式予以确认;安全监督检查不到位,未能及时发现并消除屋面板铺设过程中的生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构及安全生产管理人员履行下列职责:(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查安全生产事故隐患,提出改进安全生产管理的建议(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为第四十三条第一款“生产经营单位安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查处理情况应当如实记录在案”《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款“专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患,应及时向项目负责人和安全生产管理机构报告;对违章指挥、违章操作的,应当立即制止”、第二十七条“建设工程施工前,施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明,并由双方签字确认等规定。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的”规定,建议由区工信安监局对李磊依法从严从重处罚。

(四)徐庆 徐州通域空间结构有限公司小白河网架工程项目副经理、质检员,负责协助项目经理王再意进行施工现场的管理工作。未认真履职,对施工现场安全管理不善,安全检查不到位,未能及时发现并消除屋面板铺设过程中的生产安全事故隐患违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构及安全生产管理人员履行下列职责:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查安全生产事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”第四十三条第一款“生产经营单位安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查处理情况应当如实记录在案”等规定。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的”规定,建议由区工信安监局对徐庆依法从严从重处罚。

)王再意 徐州通域空间结构有限公司小白河网架工程项目经理,对该项目工程上的施工安全负全面责任,是该项目工程安全生产第一责任人。未认真履职,未组织落实施工组织设计中关于屋面板安装的安全技术措施要求;对下属安全教育培训及安全技术交底不到位的行为失察;对施工现场安全管理不善,督促、检查安全生产工作不到位,未能及时发现并消除屋面板铺设过程中的生产安全事故隐患。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款“施工单位的项目负责人应当取得相应的执业资格的人员担任,对建设项目的安全施工负责,落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,确保安全生产费用的有效使用,并根据工程的特点组织制定安全施工措施,消除安全事故隐患,及时、如实报告生产安全事故”等规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定,建议由区工信安监局对王再意依法从严从重处罚。

    (六) 韩松 徐州通域空间结构有限公司总经理,是本单位安全生产第一责任人,对本单位安全生产工作全面负责。未认真履职,未对公司承担的小白河网架工程进行定期和专项安全检查,并做好安全检查记录。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,制定安全生产规章制度和操作规程,保证本单位安全生产条件所需资金的投入,对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查,并做好安全检查记录”的规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定,建议由区工信安监局对韩松依法从严从重处罚。

(七)徐州通域空间结构有限公司 网架工程施工单位。未按照施工组织设计中关于屋面板安装的安全技术措施要求,进行屋面板铺设作业施工;在进行屋面板铺设这一分项施工作业前,安全教育培训和安全技术交底不到位,并未按照施工组织设计中关于屋面板安装的安全技术措施要求,向夏彦柱、高志毓等屋面板铺设人员进行相应的安全教育培训以及安全技术交底,并通过书面方式予以确认;对施工现场管理不善,安全监督检查不到位,未能及时发现并消除施工人员在安全带未与安全母绳进行固定的情况下,进行屋面板铺设作业的安全隐患;未根据不同施工阶段以及事故当天的气候变化,在施工现场采取针对性的安全施工措施违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施《建设工程安全生产管理条例》第二十七条“建设工程施工前,施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明,并由双方签字确认”、第二十八条第二款“施工单位应当根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化,在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停止施工的,施工单位应当做好现场防护,所需费用由责任方承担,或者按照合同约定执行”等规定根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款规定,建议由区工信安监局对徐州通域空间结构有限公司依法从严从重处罚

在本起事故中,如有构成刑事责任的责任人,建议由公安机关依法追究刑事责任。

十三、事故防范和整改措施建议

(一)徐州通域空间结构有限公司要进一步落实安全生产主体责任,建立健全本单位的安全生产规章制度,加大对员工的安全教育培训力度,严格督促员工执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;严格按照安全专项方案和施工组织设计方案中的安全技术措施要求,进行施工作业;加强作业现场的安全管理和监督检查,立即开展一次全覆盖、无死角的安全生产大检查,发现并消除事故隐患。

(二)内蒙古川泽旅游发展有限公司、包头市弘誉工程监理有限公司要加强对该项目工程的安全管理,督促施工单位进一步落实现场施工作业的各项规章制度,严格要求施工单位按照安全专项方案和施工组织设计方案中的安全技术措施,进行施工作业;监理单位要加强对施工现场的巡查、巡检力度,在实施监理过程中,发现安全事故隐患,要立即督促施工单位进行整改,情况严重的,应当要求施工单位暂时停止施工,隐患整改完毕后,方可继续施工作业。

(三)徐州通域空间结构有限公司、内蒙古川泽旅游发展有限公司和包头市弘誉工程监理有限公司要组织领导职工认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》等有关安全生产的法律法规,深刻吸取事故教训,防止类似事故再次发生。

                          徐州通域空间结构有限公司

10·28”高处坠落死亡事故调查组    

                               2017年1211

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